Especial sobre el piojo

PEDICULOSIS DEL CUERO CABELLUDO:

Se denomina pediculosis a la infestación por piojos. De las numerosas especies que se conocen, sólo dos afectan al hombre: Pediculus humanus y Pthirus pubis. El piojo de la cabeza, Pediculus humanus var.capitis, afecta especialmente a niños en edad escolar, a diferencia del Pediculus humanus var.corporis o piojo del cuerpo, que está relacionado con grupos sociales desfavorecidos, por sus condiciones de hacinamiento, pobreza, ausencia de higiene… El Pthirus pubis o piojo púbico (ladilla), de transmisión sexual, tiene un aspecto redondeado, a diferencia de las variedades de Pediculus humanus que son de forma alargada. Los piojos de la cabeza no son vectores de enfermedades; sin embargo, los del cuerpo transmiten el tifus producido por diferentes especies de Ricketsia (1).
El presente artículo pretende revisar la prevención y tratamiento de la pediculosis de la cabeza. Esta afección genera muchas consultas en la oficina de farmacia especialmente al inicio del curso escolar, ya que es cada vez más difícil de tratar debido a la aparición de resistencias.
La pediculosis capilar no está relacionada con la falta de higiene (a diferencia de la infestación corporal). Los piojos no vuelan ni saltan; simplemente se desplazan de una cabeza a otra cuando éstas se ponen en contacto, y ello requiere un cierto tiempo. La transmisión a través de fómites (peines, gorros) no está clara. Suelen afectar más a las niñas de entre 3 y 10 años. Son insectos hematófagos que precisan alimentarse cada 4 ó 6 horas, por lo que en general no pueden vivir más de 1 ó 2 días lejos de un huésped.
Los animales domésticos no forman parte del ciclo vital del piojo humano; por ello no intervienen en su transmisión (1,2,3).

El síntoma más característico de la pediculosis capilar es el prurito. También pueden presentarse excoriaciones, lesiones debidas al rascado y manifestaciones de tipo alérgico, causadas por la saliva del parásito.
Las hembras ponen diariamente entre 6 y 10 huevos, llamados liendres, que se adhieren fuertemente a la base del cabello, junto al cuero cabelludo, en las zonas más cálidas de la cabeza; tras las orejas y en la nuca. Los huevos eclosionan al cabo de 6 ó 7 días y las larvas o ninfas se convierten en piojos adultos en otros 7 a 10 días. La hembra es capaz de poner huevos durante unos 30 días (2). La mayoría de ellos no son viables por no estar fecundados y son de color blanquecino. Los huevos embrionados son grisáceos (4).
El manejo terapéutico de la pediculosis capilar requiere un diagnóstico correcto para evitar tratamientos innecesarios. El examen debe hacerse con el cabello húmedo, porque así los piojos se mueven con más dificultad. Para ello se va peinando mechón a mechón con una lendrera (peine de púas muy juntas), que también ayuda a eliminar los parásitos. Es conveniente colocar un paño blanco sobre los hombros del niño, para poder ver los piojos, si éstos caen. El hallazgo de liendres no siempre indica infestación, ya que si están alejadas del cuero cabelludo no son viables. No se recomienda iniciar un tratamiento ante la mera presencia de liendres sin confirmar el diagnóstico con la visualización de insectos adultos vivos (1,2,4).

TRATAMIENTO

El tratamiento se basa en el empleo de pediculicidas tópicos y en la eliminación mecánica de piojos y liendres. Los productos más empleados pertenecen a los siguientes grupos (ver cuadro 1):
a) Piretrinas naturales (aletrinas) o sintéticas (permetrina, fenotrina).
b) Insecticidas organofosforados (malatión).
c) Insecticidas organoclorados (lindano).
d) Siliconas (dimeticona, ciclometicona).
e) Otros: extracto de Quassia amara.
f) Alcohol Bencílico al 5%.

Las piretrinas constituyen el tratamiento de elección y su toxicidad es muy baja. Se pueden emplear en niños mayores de 6 meses y mujeres embarazadas (categoría B). Requieren un tiempo corto de aplicación (10 minutos). Dentro del grupo, la permetrina es el agente más estable y con mayor actividad residual.
La asociación con butóxido de piperonilo (BP) presenta efectos sinérgicos y aumenta la actividad insecticida, pero puede producir reacciones alérgicas en sujetos susceptibles (5). Las piretrinas presentan escasa actividad ovicida, por lo que se requiere una segunda aplicación al cabo de una semana, para eliminar los piojos que pudieran haber eclosionado de las liendres aún viables.
El principal problema asociado a las piretrinas es la creciente aparición de resistencias, lo que ocasiona fracasos frecuentes en los tratamientos. Se inactivan por el calor, por lo que debe evitarse el uso de secadores de aire caliente.
El malatión presenta una buena actividad frente a piojos adultos y huevos (6), lo que le convierte en la mejor alternativa a las piretrinas. Algunos autores propugnan incluso su utilización como tratamiento de primera línea, por su excelente acción ovicida (5). Entre sus inconvenientes destaca que tiene un olor desagradable, por lo que es peor aceptado; además, la loción alcohólica es inflamable. No debe emplearse en niños menores de 2 años. Se acepta su uso en embarazadas (categoría B). Requiere un periodo de contacto bastante prolongado: de 8 a 12 horas, aunque un estudio reciente ha mostrado que con 20 minutos de aplicación podría ser eficaz (6). Se inactiva tanto por el cloro del agua como por el calor.
El lindano se emplea cada vez menos,por su potencial neurotoxicidad. Es de efecto lento y carece de acción ovicida. Puede absorberse tras la aplicación tópica y producir efectos sistémicos: mareos, cefaleas, parestesias y convulsiones (2,6). Está contraindicado en pacientes con epilepsia y no se recomienda su utilización en niños pequeños ni en personas de menos de 50 kg de peso.
Las siliconas no tienen actividad insecticida. Actúan de forma física provocando la asfixia del piojo, por lo que el desarrollo de resistencias es poco probable (7). Recientemente se ha publicado un estudio comparativo frente a permetrina, simple ciego con asignación aleatoria,que ha mostrado que dimeticona al 96% es un pediculicida seguro, posiblemente incluso más eficaz que permetrina, por lo que podría constituir una alternativa válida de tratamiento. Otro ensayo similar permite concluir que una loción de dimeticona al 4% es tan eficaz como el malatión al 0,5% (7,8).
En cuanto al extracto de Quassia amara, no se dispone de estudios recientes bien controlados en humanos que demuestren su eficacia pediculicida, ni su lugar en la terapéutica, en comparación con otros productos.
Recientemente se ha comercializado un repelente (Repelice®), promocionado para prevenir reinfestaciones por piojos. El principio activo es el éster etílico del ácido 3-(N-butilacetamino)-propiónico (IR3535®). Actúa de forma similar al DEET y al igual que éste, no es específico frente a piojos; se trata de un repelente frente a insectos hematófagos en general. No debe emplearse en niños menores de 2 años (9).
En el cuadro 1 se hace referencia a los pediculicidas más eficaces disponibles en el mercado (se han obviado los champús, así como los productos complementarios, como bálsamos y repelentes).
El Alcohol Bencílico (Goibi Nature) es efectivo frente al piojo, pero no frente a las liendres por lo que habrá que repetir el tratamiento a los 7 días

CUADRO 1

COMPOSICIÓN	PRESENTACIÓN	MARCAS
Permetrina	Del 1 al 1,5% en loción	Cruz verde®, Permetrina 1,5% OTC gel-loción®
	1,5% solución alcohólica	Permetrina 1,5% OTC solución alcohólica ®
	1,25% espuma	Acoderm®, Assy®
	1% solución capilar	Filvit-P®, Quellada permetrina®
	0,75% loción	Drecap®
Fenotrina	1% loción	Nosa®
	0,3% loción	Mitigal®, Sarpex antiparasitario®
	0,2% loción	Antipiox®
Malation	0,5% loción	Filvit loción®
Permetrina + Butóxido de Piperonilo (BP)	1% + 4% loción	Goibi®, Parasitrin con permetrina®
	1,5% + 2% crema	Permetrina 1,5% OTC crema®
	1% + 2% loción	Kife P loción antiparasitaria®
Fenotrina + BP	0,3% + 2% loción	Cusitrin Plus®
Piretrinas + BP	0,165% + 2% espuma	Goibi Plus®
	0,165% + 1,65% espuma	Milice®
Aletrinas + BP	0,66% + 2,64 % spray	Vapio spray antiparasitario
Permetrina + BP + Malation	1% + 4% + 0,5% loción y spray	Para Plus®
Siliconas	Ciclometicona 96% + Dimeticona 4% loción	Neositrin pediculicida®
	Ciclometicona 89,8% + Dimeticona 5% loción	Stop Piojos pediculicida®
	Ciclometicona + Dimeticona*	Cabiró, Itax loción®
Siliconas + Quassia Amara	Dimeticona 5% + Quassia 1% crema	Quit Nit Advance crema®

ELIMINACIÓN MECÁNICA:

• Se realiza mediante el peinado con lendrera del cabello húmedo. Debe hacerse cada 2 ó 3 días, durante al menos 2 semanas, hasta erradicación total. Algunos autores defienden que todas las pediculosis podrían curarse sólo con el peinado metódico con una lendrera (4).
• El uso de acondicionadores o siliconas favorece la eliminación, ya que como se ha dicho ahogan al piojo (4,7).
• La aplicación tópica de vinagre diluido o ácido acético del 3 al 5%, facilita el desprendimiento de las liendres. También existen preparados comerciales con idéntica función (4).
La selección del agente debe hacerse teniendo en cuenta la edad del paciente, su historial de reinfestaciones, el grado de resistencia observado a los pediculicidas y los excipientes y forma de presentación del preparado (1,2).
Las lociones alcohólicas liberan más pediculicida y parece que generan menos resistencias, pero no son adecuadas en niños pequeños, en pacientes con eczema del cuero cabelludo o afectados por asma. Lo mismo sucede con los sprays, que deberían reservarse para desinfectar fómites (peines y accesorios). Los champús son poco eficaces, ya que su tiempo de contacto es muy limitado y la presencia de agua diluye el principio activo (2,10). Las cremas y espumas son menos irritantes y se consideran adecuadas para la mayoría de los pacientes (cuadro 2).

CUADRO 2

EDAD	TRATAMIENTO DE ELECCIÓN	ALTERNATIVAS
Niños < 6 meses	Eliminación mecánica
Niños 6 meses – 2 años	Eliminación mecánica	Siliconas* Permetrina en crema o loción
Niños > 2 años y adultos	Siliconas* o Permetrina en crema o loción	Malatión

* Aunque las siliconas son productos ampliamente utilizados en productos infantiles (protectores frente a escoceduras del pañal, etc.), las recomendaciones en cuanto a su empleo como pediculicidas son muy variables, incluso entre preparados similares (11). Algunos fabricantes indican que pueden usarse a partir de 3 años. En otros casos se recomiendan a partir de1 año, o de 6 meses bajo supervisión médica. En el Reino Unido se acepta su empleo a partir de los 6 meses de edad. Las siliconas son irritantes a nivel ocular, por lo que deben aplicarse con cuidado, evitando el contacto con los ojos.

REINFESTACIONES Y RESISTENCIAS (3,6,10) :

Si se observan piojos adultos vivos 24 horas después del tratamiento, podemos sospechar que éste ha sido ineficaz, por posible resistencia. Por el contrario, si los piojos adultos mueren pero vuelven a reaparecer al cabo de una semana, ello no indica fracaso terapéutico. Se debe a la eclosión de las liendres que permanecen viables tras el tratamiento inicial.

Por este motivo siempre se recomienda realizar una segunda aplicación, una semana después de la primera.

Si el tratamiento se realiza correcta y completamente y a pesar de ello reaparecen los piojos, puede indicar que hay resistencias, aunque podría también tratarse de una reinfestación.

En casos de resistencia a permetrina se recomienda el uso de malatión, y viceversa.
Cuando se constatan resistencias a los pediculicidas tópicos, la mejor alternativa es la eliminación mecánica. Aunque se han publicado algunos trabajos sobre el empleo de fármacos orales como trimetoprim-sulfometoxazol o ivermectina, su uso no está aprobado para el tratamiento de la pediculosis y debido a sus efectos adversos sistémicos, no constituyen una alternativa razonable para esta indicación.

CONSEJOS:

• Si hay epidemia de piojos se recomienda examinar la cabeza de los niños al menos una vez por semana, pasando una lendrera mechón a mechón con el cabello húmedo.

• Las liendres están adheridas al cabello y no deben confundirse con caspa, pelusas, etc.

• Sólo se deben tratar con pediculicidas las infestaciones activas, cuando se ven piojos adultos. Las liendres se deben eliminar de forma mecánica.

• Los tratamientos se aplican con el cabello seco; la humedad disminuye la concentración del principio activo (dilución) y su eficacia.

• No se deben usar insecticidas a título profiláctico.

• El uso de gorros durante el tiempo de aplicación, mejora la eficacia de los tratamientos.

• No se deben utilizar los secadores de aire caliente, ni en días posteriores, ya que inactivan el efecto insecticida residual.

• Cuando un niño tiene piojos es recomendable examinar cuidadosamente a sus contactos cercanos (hermanos, compañeros de clase…).

Bibliografía

1. López B, Beltrán A. Pediculosis. Guía Fisterrae,2006 (acceso 09/10/08).

2. Anónimo. Pediculosis: tratamiento. BTA,2002; 18 (3): 9-13.

3. Roberts R. Head lice. N Engl J Med, Vol. 346,No. 21 May 23, 2002. Disponible en URL: (acceso 10-10-08).

4. Garrí Tahull JM, Molina Morales V, Moraga Llop FA, Viñalonga Sardá X, Baselga Torres E. Pediculosis de la cabeza. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría. Disponible en URL:  (acceso 27-10-08).

5. Lebwohl M, Clark L, Levitt J. Therapy for head lice should be base don life cicle, resistance, and safety considerations. Pediatrics 2007;119: 965-74.Disponible en URL:  (acceso 10/10/2008).

6. Anónimo. Fármacos para los piojos. Medical Letter, 2005; 27 (19): 74-6.

7. Heukelbach J, Pilger D, Oliveira FA, Khakban A, Ariza L and Feldmeier H. A highly efficacious pediculicide based on dimeticone: randomized observer blinder comparative trial.BMC Infectious Diseases, 2008; 8: 115.

8. Burgess IF, Lee PN, Matlock G. Randomised,controlled, assessor blind trial comparing 4% dimeticone lotion with 0,5% malathion liquid for head louse infestation. PLoS ONE. 2007 Nov 7;2(11):e1127.

9. Dossier IR3535â (Merck KGaA, Alemania),facilitado por Laboratorios OTC Ibérica.

10. Anónimo. Pediculosis. Infac, 2004; 12 (5): 19-24.

11. BOT PLUS. Base de datos del conocimiento sanitario (en CD). 7ª actualización 2008.Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2008.